Durante casi cien años, el tratamiento de la diabetes tipo 1 no ha avanzado más allá del reemplazo de insulina. Sin embargo, “la insulina no proporciona un control glucémico satisfactorio en la mayoría de las personas y sigue habiendo una importante necesidad insatisfecha de nuevos tratamientos para la diabetes tipo 1 (DT1)”, según reconocía recientemente en un artículo*Colin M. Dayanque, junto con Danijela Tatovic, asegura que “preservar la función de las células beta con inmunomodulación ofrece la posibilidad de facilitar el tratamiento con insulina y/o prevenir la necesidad de insulina, particularmente cuando se trata de nuevas inmunoterapias de bajo riesgo”.
El Dr. Colin Dayan, del Grupo de Diabetes y Autoinmunidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cardiff (Reino Unido), es hoy el responsable de la conferencia inaugural del XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED), donde resume los resultados de los principales ensayos en marcha centrados en la prevención de la DT1. El experto galés defiende la necesidad de cambiar el manejo de esta enfermedad mediante el uso de inmunoterapia de bajo riesgo, con el objetivo de preservar la función endógena de las células beta y facilitar sustancialmente el control metabólico. De esta forma, asegura, “la insulina y/o el reemplazo de células beta (células madre o trasplante) deberían considerarse en el futuro terapias de rescate reservadas para presentaciones tardías”.
DT1, una enfermedad más autoinmune que metabólica
Tal y como adelanta, “en mi charla trataré de explicar que la DT1 es una enfermedad autoinmune más que metabólica, identificando los riesgos y ventajas de tratarla con inmunoterapia en lugar de insulina”.
En este sentido, se muestra “entusiasmado con la reciente aprobación del fármaco teplizumab para retrasar la necesidad de insulina entre 2 y 3 años”, sobre todo porque es el inicio de una nueva era; de hecho, “hay al menos otros siete fármacos que también tienen efectos beneficiosos y deberían poder prolongar aún más este período”. A su juicio, “no cabe duda que ya es posible retrasar la pérdida de células productoras de insulina con bajo riesgo para los pacientes y, además, ahora podemos extender este período de ‘DT1 sin insulina’ por más y más tiempo”, afirma el experto de la Universidad de Gales.
Según los resultados que se van conociendo de estos estudios, se apuntan nuevas y revolucionarias tendencias en la prevención de la diabetes tipo 1. “Debemos pensar en cómo evaluar a los familiares de primer grado de personas con DT1 (que tienen un riesgo 10 veces mayor), y más tarde a la población general, para detectar la diabetes tipo 1 preclínica (utilizando autoanticuerpos de los islotes), antes de que se pierdan demasiadas células productoras de insulina”, aconseja el Prof. Colin.
Más prevención y control
Actualmente, como la mayoría de las otras enfermedades autoinmunes, la DT1 se puede controlar durante muchos años sin necesidad de insulina, aunque puede ser necesario un tratamiento continuo. “Si entendemos las etapas de la enfermedad, podemos avanzar hacia la ‘DT1 libre de insulina’”, destaca el conferenciante.
Aparte de los avances en terapias dirigidas a la prevención de la enfermedad a través de la inmunoterapia (ya con un fármaco disponible que puede retardar el diagnóstico de DT1 una mediana de 2 años en personas de alto riesgo), “se están desarrollando nuevas insulinas y sistemas de administración que facilitan este tratamiento en personas con diabetes tipo 1”, resalta el Dr. Antonio Pérez Pérez, presidente de la SED.
De la misma forma, según indica el máximo responsable de la SED, se está mejorando en la exactitud y precisión de los sistemas de monitorización continua de la glucosa y en lo que se conocen como sistemas de páncreas artificial o sistemas de infusión automatizada de insulina, incorporando una bomba de insulina (un sensor continuo de glucosa intersticial en tiempo real y un algoritmo que determina la cantidad de insulina que la bomba debe infundir en función de las lecturas realizadas por el sensor).
Progresos en DT2
Ya entre las principales mejoras en el abordaje de las personas con diabetes tipo 2, el Dr. Pérez apunta “la incorporación de la tecnología (esencialmente la monitorización continua de glucosa) para el manejo de los pacientes tratados con insulina, y el extraordinario desarrollo de nuevos fármacos orales e inyectables(agonistas de receptor de GLP1, agonistas duales GLP1/GIP e inhibidores de la SGLT2) para el tratamiento de la hiperglucemia y las comorbilidades asociadas a la diabetes”.
Estos fármacos han modificado en gran medida las estrategias de tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 ya que, además de su efecto sobre control glucémico sin incrementar el riesgo de hipoglucemia, reducen el peso corporal y tienen efectos beneficiosos en la protección cardiovascular y renal. Además, “en el caso de los agonistas de receptor de GLP1 y los agonistas duales GLP1/GIP, por su efecto sobre el peso, podemos hablar de la posibilidad de alcanzar la remisión de la enfermedad a largo plazo”, asegura el presidente de la SED.
Pero la amenaza continúa
Todos estos progresos no son incompatibles con una amenazante realidad. Por un lado, a día de hoy la diabetes tipo 2 es una auténtica epidemia en todo el mundo. En España, según los datos del Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), la prevalencia total de diabetes tipo 2 se sitúa ya en el 13,8% de la población, cifra que se convierte en realmente alarmante si consideramos que el 6% de la población tiene diabetes y lo desconoce, y que más del 10% de la población adulta está en situación de riesgo de desarrollar diabetes. Por otra parte, la diabetes tipo 1 supone entre el 10 y el 15% del total de casos y es una de las enfermedades crónicas más frecuente en la infancia.
Además de la alta prevalencia, tal y como reconoce el Dr. Pérez, que trabaja en el Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), “la diabetes es una enfermedad compleja en la que los problemas de salud que provoca a largo plazo son más importantes que los episodios agudos (tales como la hiperglucemia o la hipoglucemia), y supone una importante sobrecarga para la persona que la padece y para el sistema sanitario”.
Pero hay otros aspectos que preocupan especialmente al presidente de la SED, quien recuerda que “la equidad es un valor fundamental de nuestro sistema sanitario y la innovación en medicamentos, procedimientos y la digitalización son también importantes para seguir mejorando la salud y la calidad de vida de los pacientes con diabetes”. Sin embargo, tal y como denuncia, “en la actualidad la incorporación en la práctica clínica de nuevos medicamentos o herramientas se ve limitada, entre otros factores, por aspectos regulatorios de la prescripción (como los visados, que frecuentemente obedecen a criterios económicos sin considerar el valor añadido del fármaco)”.
Precisamente por tratarse de criterios no científicos, la aplicación de las restricciones es muy heterogénea entre países de nuestro entorno y entre las distintas comunidades autónomas de España. A ello se suma la publicación de guías, y sobre todo recomendaciones y consensos, con diferencias en los aspectos fundamentales y sin clara distinción de si las indicaciones se sustentan en la ficha técnica, la evidencia científica o la opinión de los autores. “Todo esto puede ser que lleve a confundir más que a conducir, y a favorecer la falta de equidad”, sentencia el presidente de la SED.
* Danijela Tatovic, Colin M Dayan. Replacing insulin with immunotherapy: Time for a paradigm change in Type 1 diabetes. Diabet Med 2021 Dec;38(12):e14696
Para acceder al programa científico: https://sedgranada2024.com
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