Chiesi Farmaceutici celebra la reciente publicación del informe GOLD pero identifica tres elementos fundamentales en las recomendaciones de tratamiento que merecen una evaluación exhaustiva y una revisión posterior:

• Base de evidencia limitada

• Desalineación respecto a las indicaciones aprobadas del producto

• Conflicto con la postura reciente de la Agencia Europea de Medicamentos

  Parma, 07 de diciembre de 2016 – Chiesi Farmaceutici celebra la reciente actualización del informe de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) que se hizo público el 16 de noviembre de 2016^(1). El informe GOLD constituye un importante documento estratégico para muchos profesionales de la comunidad clínica y de I+D y ha sido compilado desde un grupo de expertos internacionales en este campo.

  
  

   

  
  

  Esta revisión del documento es un avance positivo, desde la última actualización de 2011, cuando se introdujo la nueva clasificación de pacientes A-B-C-D, se basaba en la evaluación simultánea del deterioro de la función pulmonar, la gravedad de los síntomas y el riesgo de futuras reagudizaciones. La inclusión de estos tres dominios de evaluación clínica en un esquema bidimensional generó algunas dificultades en la clasificación de los pacientes (p. ej., las categorías C y D tuvieron que dividirse posteriormente en tres subcategorías diferentes en función de la presencia de uno o ambos factores de riesgo, es decir, estadio del FEV1 y riesgo de reagudizaciones). Sin embargo, aunque esto ejemplifica algunos de los elementos constructivos del documento, hay varios elementos importantes que requieren una mayor atención y aclaración.

  
  

   

  
  

   «La base de evidencia de la nueva versión del informe GOLD es limitada en ciertas áreas fundamentales, ya que, como se indica claramente en el texto principal, la base para las recomendaciones de tratamiento provienen parcialmente por datos que proceden de ensayos clínicos aleatorizados» afirma el profesor Stefano Petruzzelli, Director Médico y de Desarrollo Clínico Global de Chiesi Farmaceutici. «Aunque se ha eliminado la inflamación de la definición de la enfermedad, una parte sustancial de la sección de fisiopatología sigue centrándose en el patrón inflamatorio en la EPOC, con mayor atención al efecto de la reacción inflamatoria en las pequeñas vías respiratorias, en comparación con la versión anterior. No obstante, esta importante característica de fondo de la enfermedad parece omitirse después o se le da una menor prioridad en las recomendaciones de tratamiento», continúa el profesor Petruzzelli.

  
  

   

  
  

  Aún más importante es que la afirmación clara de que el objetivo del tratamiento de la EPOC estable es reducir los síntomas y el riesgo de reagudizaciones se omite después de forma apreciable cuando se recomiendan LABA/LAMA en lugar de LAMA (p. ej., como primera opción en los pacientes de categoría D), ya que no hay evidencia de que los LABA/LAMA puedan reducir significativamente (es decir, en un grado clínicamente relevante) el riesgo de reagudizaciones en comparación con los LAMA ^(2-4).

  
  

   

  
  

  Un estudio reciente describió que una combinación de LABA/LAMA ⁽⁵⁾ específica era superior a un producto específico de CI/LABA específico en lo que respecta a las reagudizaciones. Sin embargo, este efecto no se demostró en pacientes con antecedentes de más de una reagudización y no se incluyeron en el estudio pacientes del grupo C. Por consiguiente, la recomendación de reforzar de LAMA a LABA/LAMA es al menos cuestionable y no está respaldada por evidencia clínica. De hecho, se afirma claramente en el informe GOLD que «faltan datos clínicos directos que respalden las recomendaciones terapéuticas para los pacientes de los grupos C y D».

  
  

   

  
  

  Aún más importante es que, el nuevo documento que apunta a una combinación de LABA/LAMA como la primera opción en los pacientes del grupo D y como intensificación del tratamiento con LAMA en los pacientes del grupo C no está alineado con las indicaciones aprobadas de todos los productos LABA/LAMA que actualmente están a disposición de los profesionales sanitarios ^(6-9). Las recomendaciones aprobadas por las agencias reguladoras para estos productos están restringidas esencialmente al alivio de los síntomas y no incluyen el uso en pacientes con antecedentes de reagudizaciones. En resumen, el informe GOLD parece recomendar un uso clínico no recogido en las indicaciones aprobadas actualmente de estos productos en pacientes con alto riesgo de reagudizaciones; a pesar de que en el informe se afirma que el comité de GOLD no hace recomendaciones de tratamientos que no hayan sido aprobadas por al menos una de las agencias reguladoras más importantes.

  
  

   

  
  

  Además, en el texto hay una referencia repetida al riesgo conocido de neumonía con el uso de corticoesteroides inhalados (CI). Una referencia clara a la relación riesgo-beneficio favorable con el uso de CI en la EPOC (es decir, la reducción acusada de las reagudizaciones es significativamente mayor que el incremento de la neumonía), tal como estableció recientemente el Comité Europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ⁽¹⁰⁾ y ratificaron el CHMP y la Comisión Europea, habría sido una visión más equilibrada para respaldar las recomendaciones de tratamiento. Además, no se menciona que este aumento del riesgo no se traduce en un mayor riesgo de muerte ^(11).

  
  

   

  
  

  En resumen, el profesor Petruzzelli concluye: «Consideramos que el nuevo informe GOLD no cumple el objetivo de aclarar la estrategia terapéutica en los pacientes con EPOC en comparación con las recomendaciones anteriores, basadas en el nivel de evidencia clínica, y lamentablemente añade complicaciones prácticas al uso del arsenal terapéutico disponible para que los médicos puedan ayudar a los pacientes a reducir la carga de los síntomas y el riesgo de reagudizaciones potencialmente mortales de su enfermedad». Continúa diciendo que,  «la gran cantidad de datos generados desde el último informe GOLD en 2011 sin duda merecen una evaluación detallada y, en caso necesario, podrían requerirse estudios confirmatorios para garantizar la validez de la fortalezas de las recomendaciones, y llegar con una base de datos clínicos sólidos. En aquí en lo que, en nuestra opinión, el nuevo informe GOLD de 2017 presenta deficiencias».

  
  

   

  
  

   

  
  

  Sobre Chiesi España

  
  

   

  
  

  Chiesi España forma parte de Chiesi Farmaceutici, una multinacional farmacéutica con sede en Parma (Italia) creada hace más de 80 años. En los últimos años, su política de impulso de I+D y las nuevas adquisiciones han hecho posible que en 2015 alcanzara unas ventas de unos 1.450 millones de euros. Cuenta con tres plantas de producción en Italia, Francia y Brasil y cuatro centros de investigación en Italia, Francia, Gran Bretaña y Estados Unidos. Tiene una fuerte presencia en Europa, América y Asia. Chiesi España cuenta actualmente con más de 250 empleados y una facturación de 85M€. Para más información visita www.chiesi.es

  
  

   

  
  

  Sobre GOLD

  
  

   

  
  

  El programa Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) se inició en 1998 con el objetivo de generar recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) basadas en la mejor información científica disponible. El primer informe se publicó en 2001 y se han publicado revisiones completas cada cinco años (2006 y 2011). Se han publicado actualizaciones anuales del informe de 2011 desde 2013. El informe de 2017 supone la cuarta revisión importante y se basa en la información más reciente para reevaluar las recomendaciones anteriores sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la EPOC. El informe GOLD se ha utilizado en todo el mundo como «documento estratégico» que los profesionales sanitarios utilizan como herramienta para implementar programas de tratamiento eficaces en los sistemas sanitarios locales.

  
  

   

  
  

  
  Acerca de la EPOC

  
  

   

  
  

  La EPOC es una enfermedad respiratoria caracterizada por una obstrucción bronquial persistente, asociada con un incremento de la respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias a partículas nocivas o gases. Los síntomas clásicos asociados con la EPOC son la disnea, la tos crónica y el esputo productivo crónico. En algunos casos, puede ocurrir un agravamiento agudo de los síntomas mencionados, desencadenando una exacerbación. En los pacientes con EPOC hay un mecanismo doble en la obstrucción bronquial: por un lado, puede producirse una inflamación de las pequeñas vías aéreas junto con el engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias y con un incremento de la resistencia al flujo de aire. Por otro lado, puede producirse una destrucción progresiva del parénquima pulmonar (enfisema) asociada con la pérdida de la retracción elástica del pulmón. Es importante subrayar que ambos mecanismos pueden coexistir, conllevando a una reducción significativa del flujo de aire a través de los pulmones.