- La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomienda que los pacientes con COVID-19 que permanezcan más de 48 horas en la UCI sean considerados pacientes en riesgo nutricional[i].
- En el caso de los pacientes críticos o graves, la nutrición enteral es la ruta terapéutica preferida y se recomienda que se inicie dentro de las primeras 24-48 horas para mejorar su pronóstico y evolución.
- Los nutrientes influyen sobre los mecanismos encargados de defender al organismo de patógenos infecciosos, como es el caso de los virus (como el del SARS-CoV2). Por ello, la desnutrición influye negativamente en la función del sistema inmunitario, afectando tanto a sus órganos centrales como a la respuesta inmune[ii].
Madrid, 21 de abril de 2020.- Un reciente informe publicado por el Servicio de Sanidad Portugués revela que la terapia nutricional debe ser una parte integral del enfoque terapéutico en pacientes con COVID-19 en situación grave o crítica[iii]. Este documento se basa en algunos puntos de las recomendaciones de las principales sociedades médicas de nutrición a nivel internacional, como la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) entre otras, así como el Manual de prevención y tratamiento del COVID-19, que reúne las pautas clínicas elaboradas por expertos relevantes de China.
En el contexto de la pandemia del COVID-19, aunque la mayoría de los pacientes infectados desarrollan la enfermedad de forma leve (alrededor del 80%), se estima que entre el 6 y el 10% de los pacientes necesita hospitalización, especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCI). En este sentido, la ESPEN recomienda que los pacientes con COVID-19 que permanezcan más de 48 horas en la UCI sean considerados pacientes en riesgo nutricional. Para estos pacientes, la terapia nutricional temprana e individualizada tiene beneficios en su pronóstico y evolución.
RECOMENDACIONES SOBRE EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES CON COVID-19
Hasta la fecha, no hay evidencia con respecto a la terapia nutricional específica para pacientes críticos y no críticos con COVID-19. En palabras del Dr. José Pablo Suárez Llanos, referente de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (Santa Cruz de Tenerife): “Este documento refleja muy bien cómo se han de combinar distintos parámetros para manejar nutricionalmente a estos pacientes: 1) Las premisas básicas habituales utilizadas en el manejo nutricional de cualquier paciente; 2) Lo poco que se conoce del manejo de los pacientes con COVID 19 expresado por las guías ya referidas, y la experiencia propia de cada centro; 3) los recursos con los que cuenta cada centro, así como la presión asistencial según el número de pacientes infectados ingresados; 4) exponer al personal sanitario lo menos posible ante los pacientes con COVID19”.
Así, este documento recomienda que se nutra por vía oral a pacientes con COVID-19 que se encuentren en situación menos grave, lo cual incluye el uso de suplementos nutricionales orales, cuando la ingesta de energía y proteínas se estima menor al 60% de las necesidades. En el caso de los pacientes críticos, la nutrición enteral es la ruta preferida y se recomienda que se inicie dentro de las primeras 24 a 48 horas. El uso de nutrición parenteral complementaria debe considerarse después de 5 a 7 días en pacientes que no pueden alcanzar más del 60% de las necesidades energético-proteicas por vía enteral[iv].
Por otro lado, esta guía recomienda la monitorización del soporte nutricional, ya que estos pacientes pueden presentar disfunción gastrointestinal, incluidos vómitos, náuseas y diarrea. Además, en el caso de pacientes intubados, cuando se procede a la extubación tienen una alta probabilidad de no alcanzar sus necesidades nutricionales por vía oral, por lo que se recomienda el mantenimiento de nutrición enteral por sonda hasta que sea posible alcanzar > 60% de los requerimientos por vía oral.
Otro de los aspectos que aborda este informe, es el de valorar la posible reorganización de los Servicios o de las Unidades de Nutrición Hospitalarias para apoyar las necesidades asociadas con el soporte nutricional de los pacientes con Covid-19 que están hospitalizados.
RELACIÓN ENTRE DESNUTRICIÓN Y SISTEMA INMUNITARIO
Está demostrado que, con la edad, en muchos casos el sistema inmune pierde capacidad para proporcionar la defensa adecuada contra microorganismos, células malignas y otros agentes “extraños”.
De hecho, se ha probado que el proceso de envejecimiento está asociado con un aumento de radicales libres y en consecuencia con una reducción de la respuesta inmune[v]. El resultado clínico del daño sobre el sistema inmunitario tiene como consecuencia un aumento de la incidencia de infecciones comunes que afectan al tracto respiratorio superior e inferior y al tracto urinario y genital[vi]. Por otro lado, pacientes con enfermedades graves o crónicas también presentan un sistema inmune más debilitado a causa de la enfermedad o los tratamientos, por ello estos grupos constituyen un colectivo especialmente vulnerable ante el coronavirus COVID-19.
Son diversos los estudios que han destacado el impacto negativo de una situación de desnutrición sobre la morbilidad y mortalidad. La desnutrición influye negativamente en la función de los diversos sistemas del organismo, tales como el digestivo, el inmunitario o el nervioso. En cuanto al sistema inmunitario, la desnutrición afecta, tanto a sus órganos centrales, como a la respuesta inmune, especialmente la inmunidad celular[vii]. La complicación más común e inmediata de la desnutrición es la infección ocasionada por agentes extraños. Esto se explica porque los nutrientes influyen sobre los mecanismos encargados de defender al organismo de patógenos infecciosos, como es el caso de los virus.
La desnutrición tiene como consecuencia la disminución no sólo de la masa grasa sino también del compartimento muscular, con la consiguiente disminución de la fuerza física, cuyo efecto más inmediato es la reducción de la actividad física y el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas[viii]. “Esto tiene mayor relevancia en la recuperación de pacientes con estancias prolongadas en unidades de críticos como suelen ser los pacientes con COVID19” comenta el Dr. Suárez Llanos. “La desnutrición y la falta de movimiento de estos pacientes puede ocasionar por tanto una peor capacidad funcional, que, si no se combate precozmente con la nutrición y rehabilitación adecuadas, puede formar un círculo vicioso que ocasione un alto riesgo de cronificación del proceso y peor evolución”, añade.
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[i] María da Graça y Gregorio de Freitas COVID-19: FASE DE MITIGAÇÃO Terapia Nutricional no Doente com COVID-19
[ii] Chandra RK. Nutrición y sistema inmune desde la infancia hasta la edad avanzada. En: Marcos A, ed. Actualización en Nutrición, Inmunidad e Infección. Panamericana, Madrid, 2004; 1-9
[iii] María da Graça y Gregorio de Freitas COVID-19: FASE DE MITIGAÇÃO Terapia Nutricional no Doente com COVID-19
[iv] María da Graça y Gregorio de Freitas COVID-19: FASE DE MITIGAÇÃO Terapia Nutricional no Doente com COVID-19
[v]De la Fuente M. Effects of antioxidants on immune system ageing. Eur J Clin Nutr 2002; 56:S5-S8.
[vi] . Nova, A. Montero, S. Gómez y A. Marcos. Grupo de Inmunonutrición. Dpto. Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid. La estrecha relación entre la nutrición y el sistema inmunitario
[vii] Chandra RK. Nutrición y sistema inmune desde la infancia hasta la edad avanzada. En: Marcos A, ed. Actualización en Nutrición, Inmunidad e Infección. Panamericana, Madrid, 2004; 1-9
[viii] E. Nova, A. Montero, S. Gómez y A. Marcos. Grupo de Inmunonutrición. Dpto. Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid. La estrecha relación entre la nutrición y el sistema inmunitario
