En torno al 30% de los pacientes en unidades de críticos presentan un cuadro de sepsis1, una respuesta extrema del cuerpo ante una infección. De ellos, el 50% presenta además disfunción o insuficiencia renal2,3 y un 45% fallecen en el plazo de un año. El shock séptico refractario sigue siendo la 1º causa de fallecimiento en UCI y un auténtico desafío para los médicos intensivistas. En estos casos y en otros, como los desequilibrios iónicos graves o la acidosis metabólica graves, las Terapias de Depuración Extracorpórea resultan esenciales para ayudar a la supervivencia del paciente.
Ante este contexto, médicos intensivistas de toda España han tenido la oportunidad de debatir sobre el uso de estas terapias en las jornadas organizadas por Baxter Acute Iberian Meeting: “Vanguardia en Terapias de Depuración Extracorpórea, más allá de la Terapia de reemplazo Renal Continua”, que se han desarrollado con tres objetivos fundamentales: mostrar la evidencia científica más actual en el uso de las terapias, especialmente su función moduladora de la respuesta inflamatoria sistémica a la infección grave y otras agresiones; optimizar el uso de las Terapias Continuas de Reemplazo Renal, especialmente la anticoagulación del circuito extracorpóreo con citrato; y demostrar la importancia de las habilidades no técnicas, como el liderazgo, comunicación, trabajo en equipo, priorización de tareas-, mediante dos ejercicios prácticos de simulación clínica avanzada.
Como explica el Dr. Álvaro Castellanos, jefe del Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario La Fe de Valencia, las terapias de depuración extracorpóreas son técnicas en las cuales la sangre o plasma de un individuo se extrae del cuerpo, dirigiéndose hacia un filtro externo con una membrana que actúa como una depuradora que eliminará sustancias tóxicas o no deseables. Las tres terapias más comunes son la hemodiálisis, la plasmaféresis y la hemofiltración. “No existen alternativas terapéuticas (moléculas o fármacos) que permitan eliminar sustancias tóxicas o productos de desecho y garantizar un correcto nivel de líquidos y electrolitos en el cuerpo, por ello, es fundamental para los profesionales de salud mantenerse a la vanguardia en el manejo de estas terapias”.
Beneficios y riesgos asociados con la terapia de depuración extracorpórea
La Dra. Mª Jesús Broch, jefa Clínica del Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario La Fe de Valencia, advierte que, “como cualquier otro procedimiento médico, las terapias de depuración extracorpórea tienen beneficios y riesgos, aunque cada vez son más seguras. Por eso es importante que la decisión de utilizar esta terapia sea tomada por médicos especializados, teniendo en cuenta la situación clínica y las necesidades individuales de cada paciente, adoptando todas las precauciones necesarias para minimizar los riesgos y maximizar los beneficios”.
La eliminación de toxinas y productos de desecho, la capacidad de restablecer los niveles adecuados de electrolitos como el sodio, potasio, calcio y fósforo, que son esenciales para el normal funcionamiento del organismo, y el control de los líquidos, son solo algunos de los beneficios que estas terapias pueden ofrecer al paciente. Entre los riesgos, están los relacionados con los accesos vasculares -infecciones en el sitio de inserción, obstrucciones, hemorragias o trombosis-, y la pérdida de sustancias valiosas, como nutrientes esenciales, vitaminas y antibióticos cuyas dosis deben adecuarse en este tratamiento.
Cómo determinar si un paciente es un candidato adecuado para la aplicación de esta terapia
Decidir cuándo y con quién se utilizan estas terapias es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los intensivistas y es también una de las principales líneas de investigación en este campo, junto con el uso de estas técnicas para “modular la respuesta inflamatoria sistémica a la infección grave y otras agresiones basadas en su capacidad para eliminar moléculas inflamatorias y endotoxinas”, asegura el Dr. Castellanos, “lo cual demuestra que la utilidad de la depuración extracorpórea va más allá de la Terapia Continua de Reemplazo Renal. Realizar una monitorización multimodal e individualizar el tratamiento en base a la información disponible y la respuesta al tratamiento es imprescindible”, puntualiza.
Actualmente existen algunos criterios claros para el inicio de una terapia continua de remplazo renal como son los desequilibrios iónicos graves, la acidosis metabólica grave, la acumulación de urea por una disfunción renal progresiva, la depuración de algunos tóxicos exógenos y fármacos dializables, y la incapacidad para eliminar una acumulación de fluidos que está provocando disfunciones orgánicas. “Al margen de estas indicaciones, a quién, cuándo, cómo y por qué, siguen siendo preguntas muy relevantes que los ensayos clínicos realizados hasta ahora no han sido capaces de responder. En cualquier caso, identificar fenotipos, subfenotipos y biomarcadores que permitan identificar a los pacientes que se van a beneficiar de una determinada terapia, es un gran reto al que nos enfrentamos en nuestro trabajo diario”, asevera el jefe de servicio de La Fe.
Simulaciones clínicas como herramienta docente para los equipos de UCI
Las jornadas tuvieron una clara orientación hacia la práctica clínica diaria, razón por la cual el programa planteó dos ejercicios prácticos de simulación clínica. La Dra. Broch explica que “estas sesiones prácticas son una herramienta docente muy útil para mejorar el rendimiento de los equipos humanos de la UCI que, en muchas ocasiones, hemos de enfrentarnos a situaciones clínicas en las se dispone de poca información y se han de tomar decisiones rápidas”. En este sentido destaca que “las técnicas de depuración extracorpórea requieren de “una buena colaboración y coordinación multidisciplinar entre médicos, enfermeras, nutricionistas, fisioterapeutas, etc.” En esos momentos habilidades no técnicas como el trabajo en equipo, el liderazgo y una buena comunicación resultan cruciales para mantener con vida al paciente.
