En comparación con los cambios bruscos, y siendo aconsejable un abordaje integral y multifactorial
- Según los expertos, más que la pérdida de peso en sí, el principal reto es conservar a largo plazo el descenso alcanzado
- Un 20-25% de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica no logran un exceso de pérdida de peso exitoso, y aproximadamente un 30-35% recuperan una parte significativa del peso perdido
- Se están tratando de identificar (en la microbiota, epigenética, epitranscriptómica) biomarcadores para predecir la reganancia de peso y/o el desarrollo de la obesidad
Barcelona, 17 de noviembre.- Reducir el exceso de peso es el objetivo principal de cualquier abordaje de la obesidad, pero la forma de lograrlo determina, en gran medida, el éxito a largo plazo, más aún sabiendo que la recuperación del peso perdido es una realidad demasiado habitual en buena parte de las estrategias de pérdida de peso.
“Estudios con grandes cohortes de pacientes apuntan a que aquellos sujetos que muestran unos cambios más bruscos de peso corporal son lo que tienen un mayor riesgo de recuperar ese peso perdido, mientras que los que consiguen una pérdida de peso mantenida durante dos años tienen un menor riesgo de recuperar el peso a largo plazo”, afirma Mònica Bulló, catedrática de Nutrición y Metabolismo en la Universidad Rovira i Virgili (Tarragona), que participa en una sesión sobre marcadores predictivos en obesidad del XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO).
Buenas opciones, con limitaciones
Y es que, según admite esta experta, “queremos respuestas rápidas, lo cual es totalmente comprensible cuando alguien padece una enfermedad, pero la obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, por tanto, su tratamiento debe ser también crónico y atendiendo a la complejidad de este trastorno”. A su juicio, “el acompañamiento emocional del paciente, la realización de una actividad física adecuada a cada sujeto y, obviamente, el apoyo para una alimentación más adecuada y asequible son las estrategias que más se relacionan con el éxito a largo plazo; sin duda, el abordaje integral favorece el éxito de las intervenciones para el control de peso corporal”.
La cirugía bariátrica es actualmente el método de reducción ponderal que muestra una mayor efectividad a largo plazo, si bien es cierto que no está exenta de riesgo, en algunos pacientes se precisa la reintervención y no está indicada para muchos casos de obesidad, dejándose como opción para situaciones de obesidad severa (ver último epígafre)
Otras estrategias relacionadas con la modificación del estilo de vida o la farmacología se asocian, a fecha de hoy, con una importante tasa de recuperación del peso perdido cuando se proyecta a dos años o más. Por tanto, como señala Mònica Bulló, “estas estrategias se suelen cronificar en el tiempo y, además van, en cierto modo, a contracorriente de los cambios fisiológicos que suceden en el organismo”.
De ahí el interés por buscar nuevos marcadores que puedan determinar, con mayor precisión, no solo los sujetos con mayor riesgo de desarrollar obesidad, sino también orientar sobre los resultados esperados con determinadas estrategias de tratamiento y predecir el ‘efecto rebote’.
Las adaptaciones metabólicas que subyacen a los mecanismos de respuesta frente a una intervención de pérdida de peso no se conocen con exactitud, aunque se considera que los estudios metabolómicos podrían ser estrategias para perfilar las probabilidades de éxito o fracaso de una intervención. Se apuntan algunos aspectos como la regulación del apetito y la saciedad como estrategia de recompensa; según detalla la Prof. Bulló, “parece que los sujetos que padecen ese efecto rebote tienen una menor capacidad de sentirse saciados, por lo que el esfuerzo que deben realizar es todavía mayor, situación que les provoca una mayor sensación de culpabilidad, decae el ánimo y se incrementa el riesgo de depresión u ansiedad”.
El grupo de investigación de Nutrición y Salud Metabólica del Instituto de Investigación Sanitaria Pere Virgili está tratando de hallar algunos metabolitos que puedan predecir una mayor respuesta saciante tras las comidas, “identificando dos metabolitos cuyos niveles circulantes se asocian con la presencia de saciedad en personas con sobrepeso, pero son resultados que requieren ser verificados”, aclara la investigadora Mònica Bulló, quien también destaca como, “a través de estudios de metabolitos y de la microbiota intestinal, se están obteniendo algunos marcadores con cierta capacidad predictiva, pero con resultados aún no concluyentes”.
El futuro/presente de la epitranscriptómica
Mientras que aproximadamente solo un 2% de nuestro genoma se traduce a proteínas, un 73% codifica para ácidos ribonucleicos (ARNs); en los humanos ese 73% se dedica a regular esa pequeña fracción y sus desajustes están asociados a distintas patologías. La epitranscriptómica estudia las modificaciones químicas de los nucleótidos del ARN (se han descrito más de 200 modificaciones diferentes en los mamíferos), unas modificaciones que pueden influir de manera significativa en el procesamiento del ARN mensajero (ARNm), su estabilidad y su metabolismo. Así, se han asociado las modificaciones químicas del ARN a procesos biológicos como el cáncer, enfermedades neurológicas, la obesidad o las enfermedades metabólicas.
El hecho de que las modificaciones de los ARNs puedan detectarse en la biopsia líquida, las sitúa como potenciales biomarcadores en la salud y la enfermedad. Por lo tanto, como indica Alberto Dávalos, investigador principal del Grupo de Epigenética del Metabolismo Lipídico de IMDEA Alimentación, “la epitranscriptómica abre nuevas alternativas de dianas terapéuticas, así como en el diagnóstico precoz”.
En el caso concreto de la obesidad, se ha confirmado que “cambios en las modificaciones del ARN, ya sea celular o incluso de la mitocondria, podrían explicar algunos tipos de obesidad”, apunta Alberto Dávalos, quien considera que, “dado que en la práctica clínica habitual se hacen biopsias líquidas y muchos nuevos análisis se realizan mediante metabolómica, se podrían aprovechar esos análisis metabolómicos para incluir el análisis epitranscriptómico de ciertos tipos de patologías, como la obesidad”.
La epitranscriptómica, por lo tanto, podría ser un recurso complementario en aquellos casos en los que el origen de la obesidad no se conozca del todo. “La descripción actual de los cambios en el epitranscriptoma asociados a cambios metabólicos, o a la misma obesidad, puede buscarse en los pacientes con diagnóstico de obesidad no comunes”, asegura el experto del IMDEA Alimentación.
La utilidad clínica de esto aún está en investigación, pero resulta prometedora. Se están desarrollando diferentes moléculas activadoras e inhibidoras de las enzimas llamadas “writers” (que son las que introducen la modificación química), “eraser” (las que eliminan la modificación química) y las “reader” (las que leen dicha modificación). “Con estas nuevas alternativas farmacológicas, tal vez podamos en un futuro próximo tratar ese tipo de obesidades; por ello, es importante diagnosticarlas y, en este sentido, los programas de Medicina Personalizada pueden ser de gran utilidad”, concluye Alberto Dávalos.
¿Se puede predecir la respuesta a la cirugía bariátrica?
A pesar de que la cirugía bariátrica es actualmente el tratamiento más eficaz para la obesidad, debido al elevado porcentaje de pérdida de peso y remisión de las comorbilidades asociadas (sobre todo la diabetes tipo 2), alrededor del 20-25% de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica no logran un exceso de pérdida de peso exitoso, y un 30-35% recuperan en poco tiempo una parte significativa del peso perdido; además, en aproximadamente un 20-35% de los casos reaparece la diabetes tipo 2 después del bypass gástrico Y-de-Roux (BGYR).
En opinión de la Dra. Enzamaria Fidilio, especialista en Endocrinologia y Nutrición del Hospital Universitari Vall d´Hebron (Barcelona), “la cirugía debería reservarse para casos seleccionados, donde haya una valoración del riesgo/beneficio tras una evaluación integral y multidisciplinar”. El perfil del candidato a cirugía bariátrica es el de un paciente relativamente joven (en torno 50 años), con obesidad severa y comorbilidad no muy avanzada, con motivación y compromiso a hacer cambios a largo plazo y en el que otros tratamientos no han conseguido mejorar su calidad de vida, y con un score genético y calorimetría favorables. Como matiza la Dra. Fidilio, parámetros tan empleados hasta el momento, como el límite de Índice de Masa Corporal (IMC) y el peso “van a perder importancia en los próximos años en el futuro la cirugía bariátrica; en general, el abordaje de la obesidad no estará basado en estos marcadores”.
En la actualidad, como informa esta experta, “los predictores de respuesta a la cirugía bariátrica, basados en factores antropométricos y psicosociales, carecen aún de precisión para diferenciar a los respondedores de los no respondedores”. Sin embargo, una visión más completa de la fisiopatología de la obesidad ha permitido a los investigadores proponer nuevos biomarcadores con el objetivo de identificar de antemano a los pacientes que no van a responder adecuadamente a esta intervención quirúrgica.
El análisis de la predisposición genética a desarrollar obesidad (con un score clínico-genético) y el estudio del balance energético (mediante el gasto energético en reposo) pueden ayudar a establecer la respuesta a este tratamiento. “Estos nuevos biomarcadores pueden ayudar a realizar una medicina de precisión y a personalizar el enfoque terapéutico de la obesidad, facilitando una atención más eficiente y optimizando los recursos sanitarios”, asegura la Dra. Fidilio.
En concreto, los resultados de estos estudios en los que ha participado la Dra. Enzamaria Fidilio evidencian que el score clínico-genético que han diseñado es útil para predecir la respuesta a la cirugía en términos de perdida de peso y remisión de diabetes tipo 2. Y, por otra parte, en un estudio sobre el gasto energético en reposo, se ha observado que la reducción del gasto calórico después de la cirugía se asocia a una pérdida de peso menor y a la reganancia ponderal a los 5 años.
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